2024国家医保飞检发令枪声鸣响，检查组已经进驻医院、药店。

 

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国家飞检“第一枪”打响

首站选在医药大省河南

 

5月11日，2024年国家医保飞检首场启动会在河南郑州召开，全国医保飞检正式启动。

根据国家飞检工作安排，其它省市的现场检查工作也将在9月底前相继完成。2024年的国家飞行检查在全国各省全覆盖的同时，进一步增加了抽查的城市范围——每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，各省省会城市必查。

未来一段时间，全国医保飞检将紧锣密鼓地进行，检查组还将进驻更多医院、药店。

5月13日，由赛柏蓝承办的第43届中国医药产业发展高峰论坛在上海召开，有参会专家表示，一方面，国家飞检一般会把当地医保费用排名前五的医院数据与医保局统计的数据进行对比分析，可能会从中发现违规线索；另一方面，国家飞检将针对特定医院，查看收入最高的科室以及项目再进行数据筛查。

根据国家医保局等四部门联合发布的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，今年的全国医保飞检针对定点医疗机构，将重点查处五方面问题：

 

 

一位医保领域的专家指出，2013-2021年涉医腐败案件判决2954件，聚焦在医疗机构的占比77.4%，其中三级医院和二级医院占比最多，达到83.5%。

上述专家表示，在今年飞检的三大重点领域——“重症医学、麻醉、肺部肿瘤”中，医保违规行为更加隐蔽。

“以麻醉领域为例，作为一种医疗服务，麻醉按小时收费，具体的计费时间可能会与实际有所差异，使用过程中，用量多少与是否国产/进口也都需要进一步了解，所以其医疗服务行为隐蔽性更强。”

不过上述专家继续指出，因为医院的进销存文件有清楚的记录，可以通过查询账本进一步了解。

针对定点零售药店，2024年的医保飞检将重点查处三个方面：

 

 

长期以来，定点零售药店虚假购药、倒卖医保药品、串换药品等行为高发，上述专家指出，不少定点零售药店存在售卖药品与实际产品严重不符的情况。

 

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抽查式飞检+智能监控

医保监管强化高压态势

 

医保飞检叠加医保基金智能监控，两把利刃为医保基金监管织就了一张线上联动线下，点联动面的大网。

新《飞检办法》在2019年版《医疗保障基金监管飞行检查规程》的启动条件基础上增加了大数据筛查等监督形式。

医保智能监管天网下，医疗机构极具隐蔽性的医保违规行为也能无所遁形。

在第43届中国医药产业发展高峰论坛上，曾直接参与全国医保飞检的专家提到，目前的智能监控已对一些异常情况建有提醒规则，“比如儿童用药被开具给成人患者、在没有一线用药结果的情况下开具二线用药等情况均会触发提醒。”

“现场检查会在上述简单规则的基础上进一步筛查。”例如，颅内肿瘤切除过程中必然包含硬脑膜修补环节，但部分医院存在分解收费等情况，飞检组则会通过在系统中同时输入颅内肿瘤切除术、硬脑膜修补术，通过对比筛查出违规情况。

该位专家进一步表示，随着监管硬件及软件条件的成熟，也可能将更细的规则纳入智能监控的框架。

2023年，仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。

国家医保局表示，今年将继续发挥“指挥棒”作用，运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，确保线索清仓见底。

传统监管方式、现代监管方式综合运用，卫健、财政、公安部门数据共享、线索互移、联查联办机制完善，医保飞检高压态势将继续。

 

附：

 

文章来源：陈芋  颜色  赛柏蓝