2023“全覆盖”式医保基金飞行检查正式实施。

 

01

全国医保飞检正式开始

 

进入8月，全国医保基金飞行检查正式拉开帷幕。

根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家医保局、财政部、国家卫健委等部门于8月-12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。

 

全国医保基金飞行检查工作安排分为三个时间段：1.飞检启动（2023年7月）；2.飞检实施（2023年8月-2023年12月），现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供有关资料，国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”等；飞检总结（2024年1月-3月），国家医保局形成全年飞行检查工作报告，促进日常监督常态化开展等。

本次飞检重点检查医学影像检查、临床检验、康复三个领域。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

医保基金飞行检查倒查两年，必要时在时间上可进一步放宽。检查内容也更加广泛，主要针对三点：一是定点医疗机构；二是定点零售药店；三是医保经办机构。

定点医疗机构检查范围包括药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

国采已经进行到第八批，共纳入333个药品。第八批国采全面落地，具体到不同品种的集采，执行情况也有一定差异。

根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

中康CMH数据显示，2023年1-5月，人血白蛋白、安宫牛黄丸销售规模位列处方药市场前三名。对销售额大的药品进行重点监管，有利于保障医保基金安全。

2022年2月，国家医保局发布《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》提出，定点医药机构要在信息系统实现带码入库、带码使用、带码结算。国家医保编码可以规范医保目录的使用和管理，减少临床医保药品医用耗材不合理使用等。

定点零售药店被纳入医保基金飞行检查范围是近几年来首次，主要检查包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。

部分零售药店欺诈骗保行为一直被诟病，2022年国家医保局官网曝光的53例典型案例中，就有零售药店涉嫌欺诈骗取医保基金等。例如：2021年11月，重庆市铜梁区医保局对江岸大药房重庆市铜梁区旧县镇曾令江药店进行现场检查时发现，该药店擅自利用铜梁区曾令龙诊所医保POS机（服务终端）将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算，确认该药店存在通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金62572.56元。

目前，多地开展医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查等。

全国医保基金飞检工作从7月开始发布通知，8月启动，进展迅速。国家医保局已经举办2023年度医保基金飞行检查培训班。

 

02

飞检聚焦这些重点药品、耗材

各地医保专项整治工作陆续实施

 

近年来，国家对于医保基金监管的力度不断加大。

4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》指出，整治重点主要聚焦三个方面：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作；

各地要结合本地实际，全面开展排查整洽。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击；

三是聚焦虛假就医、医保药品倒卖等重点行为。

特別要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

5月，国家卫健委等十四部门发布的《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》指出，加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

7月28日，国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提到，深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统的应用。开展医保反欺诈大数据监管试点。

同时，全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理；做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。

在打击欺诈骗保高压态势下，各地已经陆续开始医保飞行检查。

内蒙古

7月31日，内蒙古自治区医保局2023年度医保基金监管飞行检查锡林郭勒盟启动会在太仆寺旗召开。会上，通过现场抽签的形式确定被检单体药店、联体药店名单，本次飞检工作被检定点公立医院为太仆寺旗人民医院、太仆寺旗中蒙医院，民营医院为锡林浩特市远信医院。

四川

7月31日，2023年医疗保障基金省级飞行检查宜宾市启动会召开，检查组公布被检医疗机构名单。

同日，四川省达州市也启动了医保基金省级飞行检查工作，检查组对飞行检查工作进行了安排部署，就被检机构确定、检查内容、检查方式和时间段作了明确要求，并现场宣布被检查医疗机构名单。

西藏

近日，西藏自治区医保基金飞行检查组一行11人到察隅县开展为期2天的医保基金监管专项飞行检查工作，此次检查抽取了定点医疗机构察隅县人民医院作为检查对象。

通过查阅资料、调阅病历、查对台账、核对数据等方式，重点对县人民医院自2022年1月至2023年6月医保基金使用情况，骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为进行了检查。

甘肃

8月1日上午，2023年度甘肃省庆阳市医保基金飞行检查西峰区启动会议召开，公布了被检医疗机构名单并强调了检查纪律。

从现在到12月，都是打击欺诈骗保专项整治工作集中整治阶段，全国飞检现场检查已经开始，医保基金监管越发严格。

 

附：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

 

 

文章来源：赛柏蓝