全国医保飞检马上实施，涉及的医院、药品......检查重点公开。

 

01

医保飞检下月实施

这些大型医院、药品是检查重点

 

下月起（8月-12月），国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局开展的2023年医疗保障基金飞行检查工作正式实施。

 

 

本次飞行检查的单位为医保基金用量较大的城市（一般为地级市）中医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

今年医保飞检选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点，检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

医保基金支付排名靠前的无论是定点药店还是定点医疗机构，在当地的规模都不会小。

大型医院是国家医保飞行检查的重点医疗机构，其存在的问题具有典型性。

根据国家医保局发布的《2022年度医保基金飞行检查情况公告》，去年共抽查了48家定点医疗机构，其中包括三级公立医院40家。

 

全部名单见文末附件

 

具体来看各大医疗机构在医保飞行检查中被查到的多项典型问题包括：

 

 

一直以来，上述问题在不少医疗机构中存在。

日前，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》指出，整治重点主要聚焦三个方面：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作；

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击；

三是聚焦虛假就医、医保药品倒卖等重点行为。

2022年，国家医保局共曝光了4期共53例骗保典型案例；2023年，截至目前，国家医保局共曝光了4期40例骗保典型案例。

 

截图来源：国家医保局官网

 

其中，2022年3月，江苏省南通市南通江海大药房连锁有限公司存在串换药品的违规行为，主要是空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元；2021年10月，江苏省扬州市医保局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现，江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金，包括超医保限定支付范围结算等违规行为，涉及违规使用医保基金235.689616万元等。

10天后，聚焦大型医院、重点领域（医学影像检查、临床检验、康复）的国家飞检就要开始实施。

 

02

地方开启医保飞检

抽检医疗机构名单公布

 

今年医保基金飞行检查内容涉及定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。分别是：

定点医疗机构检查包括药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等；定点零售药店检查包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等；医保经办机构检查包括DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

与以往不同的是，在今年国家医保飞检开始前，地方医保飞检启动，且不少地方已经公布涉及的具体医疗机构名单。

 

四川

5月6日，“四川医保”公众号发布消息，四川省2023年度省级医保基金飞行检查正式启动，四川省对全省21个市州开展全覆盖检查。

四川遂宁被检机构名单：遂宁市中心医院、蓬溪县人民医院、遂宁市第三人民医院（遂宁市船山区人民医院）被确定为被检机构，飞行检查从7月3日开展至7月16日。

 

内蒙古

内蒙古自治区医保基金飞检已经在自治区下多个市展开。

例如，通辽市飞检圈定了6家定点医药机构；鄂尔多斯地区被检机构确定为：鄂尔多斯市中心医院（康巴什部），准格尔旗中心医院，准格尔旗中蒙医院，鄂尔多斯市水之恩口腔医院，内蒙古东胜大药店连锁有限公司佳仁店，鄂尔多斯市福瑞堂有限责任公司；包头地区被检机构确定为：包头市中心医院、内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院、国药北方医院、包头鹿城消化病医院、包头市昆区神力大药店、内蒙古附属新国药有限公司；赤峰市确定医保基金飞行检查定点医药机构6家，其中公立医疗机构3家，民营医疗机构1家，单体和联体药店各1家。

 

山东

6月5日，山东省医保局、省财政厅、省卫健委联合启动2023年全省医疗保障基金飞行检查。飞检时间为6月至9月。

山东省每个市按照医保基金使用量随机抽取1家政府办医疗机构、1家社会办医疗机构和1家医保经办机构确定为检查对象，检查2021年7月1日至2022年12月31日期间的医疗保障基金使用和收支管理情况。

定点医疗机构以检验检查、康复理疗、医保限定支付范围的重点药品等为检查重点；医保经办机构以协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核等为检查重点，检查医保基金使用过程中的违法违规问题。

除此之外，今年来，北京、浙江、广东、安徽等地均通过启动会形成医保监管工作“全方位”和“高压态势”。例如，广东通过公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化警示震慑；北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉检查等形式开展定点医药机构全覆盖检查。下一步将积极探索医保大数据筛查分析，同时推进信用体系建设，推进建立守信激励和失信惩戒制度等。

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，要推进飞行检查常态化监管，用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段，成体系地推进基金监管工作。创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用等。

目前，全国已有20多个省份发文上线招采子系统，其中大部分已经完成对接工作，医药耗材挂网、采购、结算等全流程管理将开启，医保基金的监管也将逐渐透明化。

 

附1：

 

附2：

 

附3：

 

文章来源：赛柏蓝