二零贰三年一月九日，就是国家医疗保障局宣布2022年度医保谈判结束的那一天，我独在家中吃瓜，友人A君前来问我道，“先生可曾为本次医保谈判写了一点什么没有？”我说“没有”。他就正告我，“先生还是写一点罢；当前各种利益群体往往解读时会夹带私货，需要先生这样的人站出来，以客观中正的角度，写一点儿专业的东西。”
这是我知道的，凡我所写的医保谈判的文章，大概是因为往往写的太长，能坚持完整读完的读者一向就甚为寥落，然而在这样的阅读困难中，仍有不少读者能够坚持读完，并给到我一些专业的反馈意见，这让我尤为感动。我也早觉得有写一点的必要了。
熟悉我的读者都知道，早年间关于医保目录调整文章，每年我会写两篇，其中前一篇是调整前预测，另一篇则是调整后回顾和未来市场前景分析。然而，过去两年间调整，我都只写了预测，没有写回顾和分析。这里面一个重要因素是写回顾会有很多顾虑。其中最大顾虑是：我的评价是否足够客观？就算客观，但是否可以简单地以好或坏来评价？
拿谈判价格来说，很多时候我会觉得一些产品的价格谈的并不好，包括从央视等官方媒体释放出的录像来看，我偶尔会觉得个别企业在现场谈判时有一些失误。但换个角度来看，说不定有些企业会是故意而为之？比如利用医保谈出低价，从而在市场上对竞品发起价格战，未必也不是一种策略？用现在流行说法就是“我预判了你的预判”，我以为这些企业在第一层，而我在第三层，但说不定人家企业已经在第五层，甚至是大气层看我笑话了。
所以说，医保谈判价格，本就是无所谓好，亦无所谓坏。想到这里，我也就释然了。而下面正文中，可能偶尔会有一些关于价格好或不好评价，那也仅是我一家之辞罢了。真正价格的好与坏，于企业来说如人饮水，冷暖自知；于整个市场来说，唯有较长时间检验，才能看出结果。
谈到价格降幅，我知道当前市场上对本次医保谈判结果可以说是相当乐观，包括某些咨询公司和自媒体可能会宣传今年的谈判成功率高，或价格降幅没有去年大，但我这里还是希望大家能够稍微冷静一些的看待这些问题。
首先说成功率高的问题，这里我个人的建议是把那些不够创新的产品剔除出去，再看看真正意义上的创新药的成功率。从2020年度开始“逢进必谈”之后，每年新进目录的产品中都会混杂着一些在我看来有些不够创新的产品。当然，其中绝大多数产品并不是不该进医保。一些微创新，比如制剂创新，我认为还是具有一定临床价值，在价格合适的前提下，是可以纳入目录的。
比如今年新进目录的盐酸二甲双肌缓释片(Ⅲ)，如果单看二甲双肌这个成分或是激光打孔的渗透泵缓释技术的年龄，两者加起来恐怕得有100多岁了，如果把类似的产品作为创新药纳入统计，那是不是就有些不太合适？所以结论就是：如果我们把每年不够创新的产品都剔除的话，今年真实的成功率与往年相比并没有明显差异。
再说说整体价格降幅问题，其实关于这个问题，我一直觉得没有讨论价值。这个道理很简单，当前规则下，很多产品由于从上市到进入医保时间仓促，因此是没有真正意义上的市场价格。
举例来说，如果一个产品6月29日才获批，当年医保谈判价格是10元，那如果把上市价格填成20，那降幅就是50%，如果填成100，那降幅就是90%。别觉得这是个编出来的段子，历史上的确有过第一次报价降幅90%入围失败的真实案例。而且，即便市场价格皆真实，但由于无法统计那些报价低谈判失败的品种，因此这种统计方法也存在“幸存者偏差”。
所以，结论就是这个降幅无论是多少，都没有意义。喜欢拿类似数据说事，要么是内部用来忽悠老板，要么是外部用来忽悠客户。我的建议是不要被忽悠，我们真正需要关注的是具体治疗领域的产品价格水平。
以非小细胞肺癌为例，我们可以看靶向治疗TKI大概在一个什么水平，免疫治疗又在一个水平，然后TKI可以再具体细分靶点，热门靶点在什么水平，罕见靶点又在什么水平，每个靶点还可以再具体分为每代产品的价格水平……这些具体的数字，才真正有讨论价值。因此我们或许不应该盲目乐观。
接下来说说我对本次医保谈判结果的一个整体看法，那就是符合预期，或者说意外很少。具体到每个治疗领域，其中重点品种都比较符合我之前预测，虽然有个别品种的降幅可能比我预估要大，但基本尚未出现超出预测价格的产品。
其实常年在企业从事医保准入的打工人，大家并不怕有个别产品出人意料地进入目录，毕竟真的有企业愿意打个五折甚至打个骨折也要进目录抢市场，这可以理解；也不太担心有企业谈出很低价格，毕竟整个准入各个环节非常长，在每个环节都有可能犯错误，这种情况可能会拉低某些具体治疗领域价格，但终究还是个例，况且也能找到理由解释；大家普遍害怕的是，当某个产品能够谈出出人意料的高价，特别是当自己老板注意到这个品种，并且问到，为什么这个产品能谈到这么高？这种时候想要回答真的是太难了！
因为这里面潜台词就是“为什么人家能谈这么高，你却做不到？”在去年，有个别品种就曾让我绞尽脑汁，真的是想破头了也想不出其中缘由。而本次目录调整，在整理完所有产品治疗领域价格水平后，我很欣喜地看到，只有个别意料之外的低，而不再有意料之外的高了。
其他关于本次目录调整亮点官媒已经大多数都说过，在此就不多说，以下几点官媒未提及、但于医药同仁来说或有些许启发的感想。
首先是本次预定谈判时间恰好赶上疫情放开，而北京的疫情形势一度非常紧张，但最终能够赶在今年1月就完成现场谈判，3月1日执行，这点还是挺不容易的。虽然今年春晚批判了一下躺平式干部，但作为曾在体制内工作多年的公务人员，笔者还挺能理解躺平的心理状态。
以医保谈判为例，拿疫情做理由，躺到春节后再谈，4月1日或5月1日再执行，在体制内一般来说都还算不上躺平，只能说是求稳。而医保局相关领导愿意承担一定风险，无论是作为企业代表，或是普通的参保人，我都愿意为他们点个赞。
另外，关于规则方面在之前预测文章都介绍过，有一点前文未提及但个人觉得很好改进，就是最终准入竞价的报价改成两次，这显然可以提高不少容错。说得更直白一点的话，就是企业降价压力可以小不少。这个细节改动也可看出医保局是真的想实现“价值购买”，而不是单纯的“压价购买”。
准入竞价虽然这次只有17个品种成功，但其中解决了像哌柏西利等老大难问题，意义斐然。简易续约方面也颇为合理，不太适合简易续约的品种，基本上都没能逃过重谈命运，但降幅尚可，并未出现断崖式下跌。
之前文章提到不同代产品间价格倒挂问题，在本次调整中也得到了重视，通过合理的安排简易续约和重新谈判，让很多迭代产品间的价格更加合理。
下面进入到具体产品的分析。需要再次声明的是，关于本次医保谈判的一切评价，特别是价格好坏的评价，都仅仅是个人一家之言，只能尽量做到客观，但难免会有所偏颇。所以如有任何不对之处，欢迎各位拍砖打脸。
因为他姓孔，别人便从描红纸上的“孔雀大师真帅”这半懂不懂的话里，替他取下一个绰号，叫作孔雀。孔雀一到店，所有喝酒的人便都看着他笑，有的叫道，“孔雀，你脸上又添上新伤疤了！”他不回答，对柜里说，“温两碗单抗，要一碟替尼。”接连便是难懂的话，什么“BIA”，什么“CEA”之类，引得众人都哄笑起来：店内外充满了快活的空气。
德谷胰岛素利拉鲁肽，跟之前预测一致，谈判成功没有难度。价格方面按差比价换算一下，达成价格比要比两个成分的价格之和稍低。这个价格形成原因，一方面是因为经过集采，德谷胰岛素的价格持续，包括今年德谷门冬双胰岛素的续约谈判的价格也下降了不少；另一方面也是因为GLP-1价格也逐渐开始卷起来了。本次度拉糖肽谈判续约直接把周制剂的价格拉到了不到20元人民币/天。不过换个角度看，考虑到去年国内市场上GLP-1周制剂火爆程度，而且有大量off-label使用的情况，医保方尽力压价似乎也是理所当然。
恒格列净，大概是因为国产创新的加成，最终价格比进口同类产品稍高。而且，和本次续约的艾拓格列净相比，该产品没有二线用药的限制，在推广方面理论上还是有着些许优势的。
达格列净由谈判转为了乙类，同时没有适应症限制，另外恩格列净也取消了二线用药限制，这意味着这两个产品的心衰适应症进入到了医保。本次医保乙类目录适应症也有一些调整。在调整后，当前口服降糖药中还有二线用药限制的仅剩下没有集采的那几个DPP4。
西格列他，价格降幅比预测的还要大一些，但考虑到这个产品最大剂量一天可以吃3片，所以算下来日费用反而比恒格列净还要贵一点儿，在我印象中，这个产品应该是当前理论上日费用最高的口服降糖药了。不过，虽然医保方给予国产全新机制创新足够支持，但个人认为该产品在短期内不会对整体糖尿病市场产生多大影响。糖尿病的药物治疗更多需要强调的是长期综合获益，其中安全性证据是尤为重要，而这个产品由于是全新机制，安全性证据还需要长期积累。
药品的研发，正如地上的路。其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。
写到这里，又想就国内企业的创新多聊几句。打个比方，如果以糖尿病的治疗作为目标，而GLP-1、SGLT-2、PPAR等靶点机制就像一条条道路，所谓First-in-class ，就是第一个披荆斩棘的开路者，无疑是最困难的；而Fast-follow，就是紧跟着开路者追上去的，一方面要保证速度跟得上，另一方面也要小心，没准会遇到一些开路者没有清理干净的荆棘和坎坷；me-better则是试图让道路变得更通顺，比如可以填上绊倒开路者的一些坑；me-worse就不说了，大概是开路者在一个坑上只是打了个趔趄，而它重重地摔了个狗啃泥。
恒格列净作为一个me-too，无疑是起跑就有些晚了，虽然路上跑的还算顺利，但大概等它抵达终点，就会发现奖品已经被分的所剩无几。当第一个开路者选择做First-in-class，往往会尝试很多道路，其中可能会遇到一条或是荆棘多或是坑多，总之不是那么容易走通的路，便就放弃了。西格列他或是捡了一条其他开路者放弃的路，跌跌撞撞地愣是走到终点。对于这个事情，我是这么看的，如果这一路的披荆斩棘，是为了自己未来当第一个开路者而积累的经验，那无疑应该收获支持和肯定；但如果只是为了让赞助商，或者说医保局看个辛苦过程，从而收获点儿同情分，那我觉得就大可不必。
做First-in-class，或者说第一个开路者，最难的其实往往不是披荆斩棘的能力，而是要看能不能对准目标，找到方向，开出正确的路。
当然，历史上也有一路披荆斩棘，但最后跑到了别的终点的故事，远一些的如西地那非，近一些的如阿兹夫定。而且，更还有中国特色的故事如甘露特钠。刨除这些特殊案例，如果真的要做First-in-class，一般来说都是那种看上去笨拙，但实际上最有效的办法，即不断探路。然而不断探路是需要消耗大量成本的，这也就是为什么绝大多数First-in-class会诞生于跨国巨头。之所以写到这个，也是因为在行业寒冬之际，有不少投资人仿佛一夜之间傲娇了起来，从之前的生物类似药都抢着投，变成了非First-in-class不看。对此，我也觉得大可不必。
如果我们把全球市场近30年来上市、且年销售额可以达到10亿美元的产品拉一个清单，那么我们就可以发现，First-in-class产品的销售额整体并不会强于me-too的产品，很多me-better产品都成为了经典甚至是药王 。First-in-class之所以表现没那么好的原因有很多，比如：有一些产品上市后暴露出了安全性问题，再或是产品的耐药问题导致迭代，但归根结底其实就一点，即First-in-class没有成为me-best。
在我看来，在过去5至10年间，国内的创新企业，大概更多的是在追求Fast-follow中的Fast，也就是快。客观地看，在初创阶段，跑的更快确实是正确策略。这里有个挺有意思的段子，有两个人碰到了熊，一个人使劲跑，另外一个人说别跑了，你又跑不过熊，跑的那个人说，我不需要跑过熊，我只需要跑过你。
如果我们把做First-in-class的跨国巨头们比作熊，那么当有大量的创新企业和熊赛跑的时候，早期来看确实是不需要比熊快。国内PD-1的市场演化就很像这个故事，不够Fast的企业，就算产品的疗效安全性能比先前起跑的好一些，也很难再去获得市场机会。而或许正因为是有了PD-1的这个案例，当前国内创新企业的竞争，已经很大程度上异化成为了一个速度上的比拼——拼临床速度、拼审批速度、拼准入速度……
如果我们把与熊赛跑的段子再接着往下编的话，可能会更加有意思。首先，我们就有一个问题，就是如果熊吃掉你的竞争对手后还没吃饱怎么办？这个故事里有没有必胜的策略？其中理论上最简单但实际上最难的策略就是自己成为熊，回到我们创新药的故事里面就是自己做First-in-class。除此之外，必胜的策略就是只要我跑的比熊快就可以了。这里面可以再分为两条策略：其一是可以让熊慢下来。如果我们还拿PD-1的案例来说，可以说国内医保目录的准入，就是让熊慢下来的最大障碍。但到了国际市场上，由于没有类似障碍，显然就跑不过熊了，这也是现实中国内企业PD-1出海艰难最直接的原因。其二就是真真正正去做到，跑的就是能比熊快一些，回到创新药的故事里就是做me-best。
在做me-better，me-best的这个事上，我认为国内企业做的还是远远不够的。诚然，这其中是有技术难度的原因。但更多的问题，我认为是在行业寒冬之前，整个创新药行业都陷入到了比较浮躁而单纯拼快的心态里。很多企业的项目做到一半，发现整体进度上落后于竞争对手一点点，便不顾前期投入和项目自身质量，就都简单粗暴地砍掉了。而这其中不乏有可能成为me-better甚至me-best的项目，在我看来还是有些可惜的。
之所以我支持做me-better，me-best，也是因为我认为医保目录的准入，从长远角度看，对熊的阻碍作用也会越来越不明显。而当前还算的上是阻碍，也是在于有些熊可能并不愿意去为了国内市场这条道路而去瘦身加速。在4+7带量采购开始之前，我曾提示不要低估原研产品降价中标的可能性，而在现在，我希望提示创新企业的是，不要低估跨国企业或者说熊去瘦身加速的可能性。从长远来看，跑的比熊快，甚至成为熊，才是真正的必胜策略。
整体来看，糖尿病市场产品的价格从低到高大致分成了4档，最低一档是已经集采了的口服产品，价格大致也就日费用1元左右，甚至不到1元；往上一档是新进医保的口服产品和2代胰岛素，价格大概在5元上下；第二高档是3代胰岛素，价格在10元出头的样子；最高一档是GLP-1，价格在20多元。在这4档中，我最看好的还是GLP-1周制剂。
在去年的行业寒冬之际，我被咨询的最多的问题就是，“在当前的医保控费的大环境下，是不是市场上不会再出现几十亿量级的创新药单品了？”我的答案也很简单，直接用“司美格鲁肽”来回答就可以了。早在2016年，我就已经非常看好GLP-1周制剂的市场前景，但或许还是研发一个PD-1比研发一个GLP-1还要容易的缘故吧，这么多年过去了，我并没有看到国内企业有比较好的，能拿得出手的产品。
以国际上各国医药市场的发展历史来看，国内未来的医药市场增速必定会大于GDP增速，说白了就是整个市场上不是“无路可走”，而是很多企业有时候缺的并非研发技术或者商业化的能力，而是缺乏具备Insight的能人。
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非奈利酮，如果单看降幅，这个产品是本次谈判中的创新药中排名前几的。但如果以治疗领域价格水平的维度，来看这个产品的日治疗费用，那其实也并不便宜。糖尿病肾病领域已经很多年没出过创新的产品了，我还是相当看好这个产品未来的市场前景的，预计今年会有比较快速的增长。
值得一提的是，肾内科近年来获批上市的新药极少，非奈利酮从机制上来看其实也不新，个人感觉肾内科感觉想要有新突破挺难的。如果哪家企业在技术上能够有所突破，至少从准入角度来看是个不错的立项领域。
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氯吡格雷阿司匹林，比索洛尔氨氯地平，这俩复方产品准入了并不意外，稍微有些意外的是复方能比单方集采价格高一些。不过一方面没高多少，从日治疗费用来说还是非常低；另一方面这俩好歹算是原研，真要用集采价格去做标尺也有些过于严苛了。
实话实说，如果真的每天就贵这么个几毛几分就能吃原研产品，我还是愿意。我当然是大力拥护仿制药一致性评价和带量采购政策，一方面是我之前就在药监局工作，另一方面我早在十年前就写过带量招标模式的文章，也算是国内比较早研究带量采购的人了。但我现在就有一个挺棘手的问题，我当前正在吃的一种药，带量采购中标的产品是100片的瓶装，确实很便宜，100片才几块钱。
我相信它到我手上之前肯定都是合格的，但我拿到开封了之后，我真的不能确定这种塑料瓶的密封性能够保证里面的药片不吸潮变质。再有就是当我开第3瓶药的时候大概是换了厂家中标，所以我拿到的是另一个厂家的产品，我之前吃的是一种小小的白色药片，后面就换成了一种明显大了2圈多的粉色药片。可能是药学专业的职业病，在换药后的一段时间里，我总是要自我怀疑一下是不是吃错了。
客观的说，在制剂的包装和外形上，原研产品还是要明显胜出的。拿氯吡格雷阿司匹林来说，我虽然没有见过实物，但查到了它的一个制剂工艺的示意图，应该说还算得上是挺精巧的设计。比索洛尔氨氯地平我也没见过实物，但我见过原研比索洛尔的实物，是一个挺有意思的心形药片，中间有一道刻痕，方便掰开使用。这个心形药片在我见过的一众药片中，可以说是非常别致的了。
综上，虽然这种复方的形式真的谈不上什么创新，或者说，只有那么一点点创新，但我依然认为医保能以谈判的形式来纳入这些产品还是很好的。除了表面上那些增加患者依从性的好处，另外一个不太明显的好处，就是能保障一些有需求的患者的原研药的供应。按医保局提出的规划，医保应该是多层次的保障，我觉得药品供应方面，也可以考虑多层次的供应，只要按通用名划定支付标准，医保不需要额外支出就ok了。
心血管药物这次有两个产品之前写过最终没进，一个是SGC刺激剂维立西呱，我猜失败的原因应该是因为价格谈不拢。心衰领域的药物中，之前比较贵的沙库巴曲缬沙坦在增补高血压适应症的时候，医保给了非常大的降幅，另外一个比较贵的产品伊伐布雷定也要集采了。只能说维立西呱现在的处境比较尴尬，估计今年下半年大概率会调整一下策略再战吧。另外一个没进的产品是治疗高胆固醇血症的欧米加-3-酸乙酯，这个产品失败的原因我觉得还是因为观念。一个鱼油用来降甘油三酯，原理还说不清楚，可能挺难得到专家支持的。从目录稀缺性的角度来说，也不是那种特别稀缺的，毕竟还有比较老的贝特类也能降甘油三酯。不过也不用着急就是了，我估计准入竞价未来几年正常情况下都会有的，厂家多一些的话，理论上应该更好进一些。
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拉考沙胺，注射液剂型准入竞价进了，降幅还可以。口服溶液竞价没进挺奇怪的，按理来说应该差比价算一下很简单的，我估计医保方大概率是按差比价算的，但企业这边报高了。氨己烯酸口服溶液用散也竞价失败了，这几个儿童剂型都竞价失败，我觉得是不是企业对医保局在儿童剂型的支持上有了误判？医保局的支持其实更多的是能保证让你过综合组，而价格测算方面，虽然儿童剂型是可以不按差比价算的，但一般来说也不能偏差太大。
奥氮平口溶膜，这个也竞价进了，另外有个昂丹司琼口溶膜谈判进的，我之前比较好奇口溶膜大概能给多少的差比价系数，现在从结果上倒推一下的话，大概是1.3的样子，感觉还挺合理的就是了。
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替戈拉生，谈出来的价格比伏诺拉生还贵一点儿，略有些意外吧。不过确实是伏诺拉生之前谈的有些低了，从数字上看有点儿像是被医保方的谈判领导忽悠了。医保方谈判时有个技巧就是当你在纠结个位数降多少的时候，他会主动提出来让你调调十位数，忽悠完了大数再试着忽悠小数，如果大数忽悠住了，小数一般来说就轻松了。如果大家仔细观察谈判结果的话，会发现尾数最多的是6、8、9，这并不是因为测算出来的价格6、8、9多，而是忽悠完大数之后，很多时候就已经完成任务了，小数就象征性地砍一点儿。
虽然伏诺拉生便宜一点儿，但我前文也说过，低价很多时候同样是一种策略。低价策略大多时候会在先占市场或者市场份额比较大的时候使用，用来阻击对手抢占市场。当前伏诺拉生已经进医保2年多了，在高端市场正在迅速的替代PPI，而替戈拉生还是新进的，所以虽然替戈拉生贵一点儿，但我依然更看好伏诺拉生未来的市场表现。
凡事总须研究，才会明白。古来时药企常赚钱，我也还记得，可是不甚清楚。我翻开药企的历史一查，这历史没有年代，歪歪斜斜的每页上都写着“慈善”“为了患者”“社会责任”这些字。我横竖睡不着，仔细看了半夜，才从字缝里看出字来，满本都写着两个字是“赚钱”！
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奈玛特韦+利托那韦，谈判后关于这个产品的流言非常多，特别是其中的核心问题，即关于医保局的信封价和企业的报价，有着杂七杂八的各种说法。这里面有一些媒体或作者大概是拿钱说话，而我本不愿意点破这些，但里面有些说法实在是太不专业了，在我看来有些反串黑的感觉，所以就简单聊几句吧。
首先是谈判时间，很多媒体转载的1月6号就明显有问题。类似这种在医保方看来会比较难谈的产品，惯例都是放在最后一天的下午来谈。这也很好理解，先易后难的安排显然会最有效率。所以正确的谈判时间应该是8号下午，大概率会是最后压轴的品种。这里可能会有人说，企业的高管明明出现在6号，镜头都拍到了，而8号根本没看见。我只想说，有没有一种可能是6号谈的是别的品种？而8号人没出现就已经说明了一些问题？
另外，谈判后传出的医保局信封价是200或者400也肯定有问题，且不说拿原料药价格去估算理论上的价格也要差不多200了，就拿印度或者孟加拉的授权仿制的产品价格来看，也要在500左右了。而国内的产品都是原研进口产品，价格上肯定要高于授权产品，而且进口还有运费等等的成本。这里还有个常识就是医保局谈判参考的国际价格是没有印度和孟加拉的，中国加入WTO之后药品专利体系就逐渐与国际接轨，医保局谈判参考的国家和地区，肯定都是符合国际专利体系的。
刨除一些过于业余的内容，下一步如何在众多难辨真伪的信息中筛选出有价值的内容呢？其实也并不难。首先，我们可以把官方的表态当作是证据等级最高的信息。大家可以留意一下医保局的官方表态，首先释放出的信息是“报价过高未能成功”，进而一步的消息是“医保方展现了很大的诚意”、“不会再次展开谈判”。如果在体制内做过文字工作的话就可以知道，一切官方释放出来的信息，特别是在敏感问题上，遣词造句必定是经过仔细雕琢，并且逐级审查的。
所以，所谓“过高”就很有讲究，如果谈判前1890的价格，在谈判时按照历年的平均降幅来报，也就是报价在900左右的话，我相信新闻稿中就不会是“过高”，而仅是“高出”。而如果我们再综合“很大的诚意”来看的话，再综合我前文提到的500起步的成本价。我们可以得出医保局的出价大概率会是500-900的区间，其中最大概率的可能就是中间值700左右。
再说说企业的报价，我们依旧可以把官方的表态当作证据等级最高的信息。企业的全球CEO在今年1月9日表态，“中国是世界第二大经济体，所以价格不应该低于萨尔瓦多”。这句话看上去挺简单的，但这却是我见过的各路外行媒体错误解读最多的一句话。例如一些媒体认为在萨尔瓦多的价格是25美元，从而推断出医保局的出价就是200元人民币，这种解读就属于从事实到逻辑上都很离谱的。
首先上一下萨尔瓦多政府的网站就知道，萨尔瓦多政府官方并没有采购这个产品。当然，就算采购了也会是仿制药，价格大概可以参考上面印度和孟加拉的例子。而本次医保谈判涉及的是企业原研的产品，医保方的出价不会太低。至于为什么萨尔瓦多没采购还拿来举例子，我想应该只是随便想拿个规模很小的药品专利池内的国家来对比前面中国的“第二大经济体”。所以其实这句话我觉得直接翻译成“这可是中国，得加钱”更直白。再考虑到1月8日企业的高管并没出现，大概率谈判时企业只是象征性的降了10%左右，也就是报价在1700左右。
如果这个产品的真实成本在200左右，那么700进医保是每盒500的利润，1700不进医保则是每盒1500的利润，两者相比是3倍，或者说是300%。关于300%的利润，大家可以回忆一下马克思是怎么说的。一家美国企业不远万里来到中国做生意，所为的绝对不会是做慈善。把一个根本不愁卖的产品打那么大的折扣，大家可以想象一下，这大概相当于在iphone刚上市，黄牛还在加价出售的时候，苹果突然把官方售价打了个4折，并且承诺全力供应，每个乡镇都能买到。大家想想这可能吗？
其实药企赚钱，天经地义。从企业的角度来看，本次谈判失败也非常正常。而且除了单纯的价格差距，也还有一些其他因素。其中很重要的一点就是，新冠治疗药品和之前很多降价进入医保目录的产品是有区别的。国内的医保谈判谈出的价格，到目前为止还没有别的国家参考，一方面是因为中国远在亚洲，另一方面也是因为很多国家并不见得是社保体系。但新冠治疗药品在很多国家都是政府直接采购的，其中一些国家的采购价格都是公开的。如果中国谈出了低价，很多国家未必不会参考，那对于企业来说，影响可就大了。
关于强仿，我的看法是疫情放开之前其实是可以考虑的，但疫情放开，乙类乙管之后，紧迫性就会显得有些不足了。而且从地缘政治角度来看，中美之间虽然刚发生过贸易战，但当下正稍有缓和。客观的说，这个产品在应用方面还是有一定局限性的，所以即使按1890的价格来看，考虑到国产3CL以及其他多款新冠小分子药物陆续获批，大概销售额也不会超过20亿美元。而为了区区20亿美元就点燃下一场贸易战，似乎有些得不偿失。况且，我国外交上一贯的方针也是“人不犯我，我不犯人”，虽然我们不怕战争，但不会主动挑起战争。
阿兹夫定，在能否进目录的这个事上其实没有悬念，唯一让我稍微有些意外的是降幅没有我想象的大。我想原因大概是这个产品应该是按照艾滋病适应症来谈的，从谈判公布的规格和价格来看，更接近当前目录内的艾滋病产品。但这个产品并没有医保适应症限制，也就意味着用于治疗新冠的话，医保也同样可以支付。
网络上对这个产品的质疑非常多，除去那些无脑黑和阴谋论，还是有一些有数据支持的合理质疑，还是希望企业方面能够多拿出一些证据来说明一些问题吧。当前企业的很多宣传都停留在理论上，比如一直在宣传剂量低，所以安全性应该就会好。这就只是个纯理论，虽然一般的情况是这样，但也不是没有相反的例子。特别是抗病毒药，毒性问题一直是各个企业开发产品的难点，还是希望企业能够拿出更多实验数据来说明问题。
再有就是企业在谈判成功后的宣传，什么不看企业利益啥的。这种说法我也是比较无语，且先不讨论阿兹夫定在当前的成本和价格上有多少利润，光说不看企业利益这一点，我觉得就可以查查说这话的人，是不是医保局或者竞争对手的卧底了。我再重申一遍，药企赚钱，天经地义。但凡多读几套《金瓶梅》也能知道，西门大官人开的是生药铺，或者去大A股当一把韭菜，也能明白艰难时刻要喝酒吃药。古今中外，做药品生意都是相对利润丰厚的，这其实也并不是什么秘密，你知我知，医保局也知，天下人皆知。
这里再展开多讲几句，关于谈判成功后的宣传，其实最简单的就还是多强调产品的优势就好，比如疗效或安全性，如果价格谈的低了，当然也可以聊聊经济性。如果谈的高了，建议自己没事儿偷着乐会儿就好，并不太适合拿出来宣传。更高段位一点儿的宣传，可以说说产品未来的规划，比如未来有哪些临床试验的计划，可能会增加什么适应症，或者其他扩产、研发的计划也可以。这里其实是在表达企业的潜力。
拿阿兹夫定来说，当前最多的质疑无非也就是样本量小和安全性，如果能在这方面拿出个大规模临床计划，我觉得比什么都强。如果宣传方面啥都没的说，其实拍拍领导马屁也挺好，说说医保局英明，领导威武，谈判政策如何的好，对企业有怎样的帮助什么的。如果说今天就非得说不要利润，天打雷劈也要说，这个A和C之间的字母今天一定要装。那我也没办法，这里有句话，看看能不能照着改改吧。
“我们应当永远铭记，药物是为人类而生产，不是为追求利润而制造的。只要我们坚守这一信念，利润必将随之而来。”
清肺排毒颗粒，这个产品光看组方还是挺好的，就也是临床试验数据支持不够的问题，这也是中成药的通病了，这里就先不展开写了。中成药这几年我的文章一直没写，但本次调整确实是中成药历史上医保准入最多的一年，有机会的话我再单开一篇中成药的医保调整话题，把这几年新进医保的中成药一起说说吧。
关于新冠药物就写这么多吧，因为谈判的时候恰好赶上疫情放开，所以新冠药物就格外受到关注。最后结果一出，网上骂声一浪高过一浪，有骂医保局的，也有骂企业的。其实仔细想想，大多数跟着骂的不过是想发泄一下疫情这几年来的怨气吧？
就谈判结果来说，我觉得其实没啥可骂的。医保有医保的底线，企业有企业的底线，双方都是在合理的规则下谈判，又有什么不合理的地方呢？我们设想一下，如果奈玛特韦+利托那韦医保局和企业各让一步，最后1200成交了，然后阿兹夫定和清肺排毒谈判失败，那就没人骂了吗？我想骂声说不定会更厉害吧？而且光是骂来骂去，其实也解决不了任何问题。这个问题的唯一正确答案，其实就还是那个，我们需要“跑的比熊快”的企业和产品。
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艾沙康唑，谈判进了注射剂，泊沙康唑的肠溶片和注射剂都准入竞价进了。如果拿两者的注射剂相比的话，泊沙康唑也就是艾沙康唑一半左右的价格。虽然泊沙康唑上市时间比较久，而艾沙康唑上市时间不长，但我猜测算的时候两者的价差应该没那么大才对。这也从侧面提示了，准入竞价由于没有协商阶段，最终的降幅很可能会比谈判高不少。
奥马环素，这个产品竟然谈成功了，我还是比较意外的。从价格上来看，似乎没有受到替加环素原研集采中标的影响。虽然理论上奥马环素更新一些，但能谈到比替加环素集采前还高的价格还是很厉害的。不过对应的适应症一般来说治疗周期都不长，所以其实疗程的总价确实也不高就是了。
头孢卡品酯，这应该是一个3代头孢，进了个颗粒剂型，也不贵，属于可有可无的品种吧。另外就是进了5个从1代头孢到3代头孢的粉-液双室袋输液，这种剂型之前国内不太常见，但是日本应用还是挺广泛的。我印象比较深的是日剧《白色巨塔》里面，柳原医生在那里狂砸输液袋，那个就是这种剂型。它平时药粉和溶液是分开的，用的时候一挤压，两者就可以迅速混匀，直接给病人挂上输液了，还是挺方便的。这次进的几个头孢，大都是在葡萄糖或者氯化钠中不稳定的，临床配液一般需要在2小时内输注，否则就逐渐地分解了。所以这种微创新客观的来说还是有一定临床意义的，但这个粉-液双室袋得看临床用的习惯不习惯，也不是所有国家都流行这种剂型的。
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异麦芽糖酐铁，跟预测一样，果然进了，降幅也不小。之前文章介绍过，还是比较有临床意义的，也有指南推荐。
普乐沙福，应该是准入竞价的时候没有企业能报进信封价，最终失败了。这个产品临床观念很一般，也没太用起来，而且从整体的疗程费用来看还是非常贵，估计这些因素也影响到测算的价格了。
罗普司亭，感觉谈出来的价格会非常有市场竞争力，而且毕竟是周制剂，相比老的重组血小板生成素每天一针来说，理论使用上的依从性会更好。过去几年口服小分子，如艾曲泊帕和海曲泊帕的市场增长都比较迅速，未来的市场竞争估计会更激烈。
达依泊汀α，果然应该是参考了促红素，降幅蛮大的，跟上面的罗普司亭一样，长效制剂价格合理的情况下市场前景应该不错的，而且这个产品也没有口服小分子竞争，做好了应该可以抢掉不少传统促红素的市场的。
罗特西普，价格谈的相当好，这个产品应该是在所有真正意义的创新药中降幅比较低的几个产品之一。血液科用药除了血液肿瘤领域，传统的升红、升白、升血小板等血液疾病领域，这几年的创新药改进很多都是延长给药周期，比如日制剂改进周制剂再改进成双周制剂这种，机理上创新的产品并不多。所以，我觉得医保局还是会给这种机理创新的产品一些额外的价格加成吧。
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乌帕替尼，阿布昔替尼，这俩产品的降幅跟我预测的一模一样，而且后者价格比前者恰好高那么一点点。在当前的价格水平，我还是很看好未来JAK二代产品的市场增长的。短期内JAK抑制剂这块大蛋糕估计就是几个外企来分了，国内企业应该还是受限于安全性方面的开发难度，感觉有些不够快。
阿普米司特，虽然降幅蛮大的，但是我觉得能抓住本次可以说是最后一次的机会进了医保，肯定还是正确的策略。先抢2年市场，续约的时候没准就要集采了。
布罗利尤单抗，没申报，全国也没什么挂网记录，估计是基本上放弃国内市场了。
古塞奇尤单抗，这次挺意外的进了，降幅相当大。由于和乌司奴单抗属于同一企业，其实挺难权衡市场策略的。常见的策略是高低配，但这俩之间价差并不大，估计可能还是会按适应症来区分吧，毕竟从市场竞争的角度看，外部竞争更激烈。这个产品最大的特点是给药周期长，每8周打一支有可能是同类中给药周期最长的产品。
司库奇尤单抗，没能简易续约，导致降幅相当大。不过毕竟是之前市场上表现最好的产品，多降一些也完全是应该的，医保局本次给出的降幅还是非常合理的。
白介素类产品这次医保调整后基本上降到了每年3万以内，可以说是卷的不能再卷了。毕竟国际价格还是挺高的，当前国内外的价差已经拉的相当大了。在没有什么国内企业参与的情况下，能把价格卷到这样的程度，还是挺意外的。当然，如果说PD-1的卷是企业自己在卷，IL可以说医保局是在推波助澜的卷。虽然单价下降，但整体上看这块市场还是有持续增长潜力的。
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奥法妥木单抗，从治疗领域角度来看，价格谈的中规中矩吧。毕竟特立氟胺，芬戈莫德，西尼莫德，以及这个产品的年费用其实相差都不大，多发性硬化也就这几个新进医保的产品。
富马酸二甲酯，价格差不多只有上述多发性硬化产品的一半。这个产品之前写过，本来是个化工原料，曾经被当做防腐剂，后来因为毒性大被禁了，而大概20多年前，被开发成了一个多发性硬化的药物。我之前写的时候有朋友看不懂有毒性的化工原料是啥意思，非要我举个例子。我灵机一动想了个“三聚氰胺”，然后朋友秒懂。当然，用三聚氰胺只是举化工原料用作他途的例子，药学上类似的例子我觉得应该是沙利度胺更贴切些。大概正是因为原料药过于易得，加上国际上适应症专利也已经过期了，所以本次医保才会谈的如此便宜吧。企业国际上应对的方案是推出了一个富马酸单甲酯，这个可以理解为是富马酸二甲酯的前体药物，两者体内代谢产物是相同的。这么小小的改进一下，就可以再延续专利不少年了。
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本次入围的肿瘤新产品不少，可以说是肿瘤药大年，该结果也与此前预测一致。整体看下来热门品种基本上都进了，有些小靶点的产品可能是还没准备好吧，稍微有些遗憾。这次目录调整中提出优先罕见病，其实很多小靶点、小瘤种、后线使用的肿瘤产品的实际患者数量甚至有可能会比一些罕见病还少，而且疾病负担也不见得会比罕见病低，还希望以后这些品种也能享受到一些优先政策吧。
这次肿瘤药的调整中我认为最大的亮点在于解决了我之前文章提到的多代产品的价格倒挂问题。很多三代产品的价格理顺了，比如EGFR或ALK，能看出医保局在通过合理的简易续或重谈来尽力去调整。虽然有极个别的产品有些历史遗留问题并不好解决，但我觉得当前已经做到了理论上的最合理操作，还是可以双击666的。
伊立替康脂质体，没能抓住最后的谈判机会，只能说有些遗憾吧。虽然只是个化疗药的脂质体，但毕竟从胰腺癌这个适应症上来说也真没啥新的产品，所以理论上应该还是能进的，这次不知道是哪个环节出了岔子。好在仿制品已经陆续在上了，等着今年准入竞价吧。
优替德隆，跟预测的一样进了，虽然看起来降幅不小，但从化疗药的水平来看肯定也属于贵的产品了。虽然我挺支持类似的国产创新，但从市场的角度来看，当前靶向药可以说是遍地都是，化疗药的市场推广或许存在较大挑战。
ALK各代产品的价格在本次价格调整中理顺了，整体来看就是三代比二代贵，二代比一代贵，这十分合理，几乎可以说是无可挑剔。
洛拉替尼，唯一的三代，也是新的ALK抑制剂的价格天花板，甚至是整个非小细胞肺癌领域的价格天花板。当然，说是天花板，其实也就比阿来替尼过去的价格高一点点罢了。年费用算下来也并没有突破20万大关。ALK毕竟是个小靶点，所以能谈出高一些的价格也很正常。
布格替尼，二代，价格谈的比恩沙替尼和塞瑞替尼高一点点，也还是很合理的。二代里面唯一价格比较高的阿来替尼要在今年年底才续约，估计届时价格也会拉低到差不多相同的水平。另外一代的克唑替尼调整后成功垫底，这也非常合理，现在二代和三代产品应该都已经可以全线使用了，一代的克唑替尼估计要逐渐的退出历史舞台了，可能短期ROS1靶点医保范围内还会有些市场吧。
虽然本类没有新增产品，但同ALK一样，也是通过续约把产品的价格按三二一代基本上理顺了，其中三代中阿美替尼和伏美替尼由于是国产创新会稍微贵一些。因为EGFR算是个大靶点，所以整体价格也都控制的比较低。
赛沃替尼，价格谈的不错，果然第二次谈成功率就会高了。这个产品的谈判成功，可以说是不仅是给C-MET，也是给除了ALK之外的小靶点竖立了一个价格标尺，意义还是挺大的。
瑞派替尼，本次谈出来的价格和之前三线的瑞戈非尼差不多，不过这次瑞戈非尼也简易续约了，价格也会下来一点儿。
恩美曲妥珠单抗，价格谈的不高，但能进就挺好。考虑到曲妥珠单抗已经有生物类似药了，把恩美曲妥珠单抗降价进医保，去多争取一些乳腺癌领域的市场份额，这个策略也挺合理的。我又看了一下未来国内各家企业的ADC布局和进度，我猜未来几年之内，这个产品应该一直会是市场上最便宜的ADC药物。而基于这个价格，预计进医保后市场增长速度会加速很多。
达尔西利，第一个国产创新的CDK4/6，通过谈判进了。
哌柏西利，这个老大难的产品这次终于通过准入竞价的形式进了。这次哌柏西利和达尔西利的价格差不多，达尔西利应该因为是国产创新要贵上一丁点儿。这俩的价格虽然日费用看起来比去年谈判的阿贝西利贵一些，但考虑到这俩都是每吃21天之后要停7天，所以算下来年费用应该反而比阿贝西利便宜些。CDK4/6国际上都是大品种，但国内医保谈判后单价都不高，但市场潜力方面还是挺大的，预计未来几年会增速很快。
虽然国产新品挺多，再加上之前没进的外企产品，加起来当前医保外总共应该有9个产品，但今年竟然是全军覆没了，这也是我有点儿没想到的。我觉得可能也真的是因为这个领域卷到极限了吧。过去几年，医保内的4个产品彼此争抢市场的激烈程度也差不多是国内医药市场有史以来最强的，而这也足够让后来者们知难而退了。本次医保调整一些产品就没申报，而且据我所知，最终成功突围到了谈判桌前的应该就只剩1个品种了，而这个品种最终也因为价格的关系而折戟在了谈判桌上。真的是——惨象已使我目不忍视了。
说点儿好消息吧，本次4个老的医保产品中，其中3个，信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗都成功的增补了适应症，之前目录内空白的鼻咽癌、胃癌和MSI-H/ dMMR领域，现在应该都有产品可用了。考虑到未来医保会逐渐统一医保目录上的支付限制和说明书，所以这次应该增补成功的产品都是说明书上的全适应症准入。价格方面也还好，毕竟之前已经很便宜了。应该说放眼全世界，中国大概是唯一一个PD-1白菜价的国家了。比中国富裕的国家都在用外企的几个产品，贵的要死，比中国穷的国家则是没生产的能力，从这个角度看，国内的患者还是很幸福的。
如果硬要鸡蛋里挑骨头，说说还有什么不足的话，我还是那个答案，缺乏一个“跑的比熊快”的选手。如果疫情没有什么大的变化，预计今年的世界药王应该就是K药了，毕竟其2022年年销售额就已经超过200亿美元。而K药之所以能成为药王，也跟它上市以来一直在全力拓展适应症，强化证据有关。K药到目前为止应该有40个左右的适应症，而我们当前医保内的4个PD-1，适应症最多的应该是替雷利珠单抗，有9个。
而把国内这4个PD-1加起来，算上重叠的，也仅有26个适应症，我想就算加上目录外的5个国产产品，所有全部都加上，可能也没有K药一个产品多，这就是差距。我们在讨论国内产品出海困难的时候，总喜欢找一些临床试验困难啊，监管体系不一样啊，诸如此类的客观原因。但很少冷静的思考一下，我们的产品是不是足够的好。
拿PD-1来说，国内产品最大的优势是什么？其实就是价格，我们最便宜。但海外市场往往购买力是要更强于国内的，需求的可能是更好的产品，至于价格可能反而没那么敏感。我们可以试想一下，如果我们把目前9个PD-1的所有资源集中在一起，有能力做出一个超越K药的产品吗？这个问题可能没有正确的答案，只是盼望未来国内真的能出现药王级别的产品吧。
卡度尼利单抗，这个产品没能成功，我是实在有些意外的。因为我之前还是比较看好这个产品的。毕竟是国内第一个自主研发的双抗，临床上宫颈癌是空白，安全性方面数据看起来也不错，况且慈善后的费用也并不太高。
抱着这些疑问，我试着复盘了一下，答案应该是零售价定的太高，远超能通过综合组评审的水平。我不太了解企业的真实想法和策略，只是从一般外人的角度来看，这种失败的方式有些可惜。当然，我前面也说过，有可能企业是有更高层的策略考量也不一定。
瑞维鲁胺，跟预测的一样没啥难度，价格和其他几个二代抗雄差不多。
地加瑞克，GnRH拮抗剂。这产品应该是2018年上的，医保一般给新药5年期限，之前这产品感觉进医保也不太积极，没想到这次抓住最后一年的机会进了。这个产品的临床是跟老一些的GnRH类似物做的对照，数据看起来略好一些，而且价格算下来挺便宜的，也跟GnRH类似物差不多。
维奈克拉，跟预测的一样降了不少价进了，价格谈的还算可以吧。AML领域几个创新产品价格都比较高，进医保就看谁愿意把价格降下来了。
奥雷巴替尼，价格谈的没有想象的高，主要是这个产品也是相当后线了，现在的价格比尼洛替尼并没贵出太多。不过这种低价策略也有好处，除了患者能得到切切实实的实惠，还基本上把后续进口竞争产品的路封死了。另外，尼洛替尼的仿制品也刚刚已经获批了，我们距离《我不是药神》的那个时代看起来越来越远了。
卡非佐米，谈出来的价格比伊沙佐米便宜一些。而伊沙佐米已经是乙类了。从产品属性上来看，卡非佐米也挺难去抢伊沙佐米的市场的。
间变性大细胞淋巴瘤，经典型霍奇金淋巴瘤（ALCL，CHL）
维布妥昔单抗，CD30的ADC，价格上谈的不错，应该是目前血液肿瘤的天花板，甚至是所有肿瘤药物的天花板。当然，说是天花板，当前也已经缩减到了25万以内，医保谈判刚开始的时候，天花板还接近30万。随着时间的推移，我国的GDP这些年客观上还增加了不少，但医保的手却越来越紧。这个产品所谓的国内天花板价，放到国际价格上看，不仅可以说是地板价，甚至可以说是地下室价了。这还是因为从治疗角度来看，这个产品属于目录内比较稀缺的产品，如果是一些目录内不那么稀缺的产品，医保的压价会更狠。
众所周知，肿瘤药是未来几年内最热门的的品类，如果我们把这几年肿瘤产品的价格水平分治疗领域和靶点拉出来看，其实是一直在下降的。即使刨除PD-1这种特殊品类，同时考虑产品迭代等因素，医保的压价力度也一直没有松过。这也就是为什么我文章开头反对把这次医保视为宽松的一年的根本原因。只能说医保目录随着准入规则逐渐成熟，品类上确实是越来越多样化了，有一些比较偏门的品类也有了进医保的机会，但从价格上来看，具体领域的价格水平多数情况下还是在降。
这个特点和国际上很多国家，特别是美国是截然相反的，即使是英国这种公费医疗国家，有NICE这样的机构做着严格的药物经济学审核，肿瘤药物的整体价格水平也是在稳中有升的。虽然我相信随着肿瘤疾病的诊断率和治疗率的上升，国内抗肿瘤药的市场还是可以比较高速的增长，包括医保基金对抗肿瘤药物的整体支出也会增长，但对于产品单价的控制，我认为几年之内大概率没有松动的可能。
所以，如果企业想更多的享受医保带来的增长红利，理论上就应该更多的在销量上下功夫。考虑到现在产品的生命周期一般并不太长，早进医保早上量，更早的占领市场从战略角度来讲应该是个更优的选择。最终，医保实现了虽然基金整体支出增多，但是购买的产品性价比更高了，同时惠及了更多患者；企业实现了虽然单产品利润下降，但整体销售额上升；效率上系统实现帕累托最优。
这次目录调整明确的提出了优先罕见病。从执行角度来看，我认为本次做的很好的一点就是并没有严格按照第一版《罕见病目录》来圈定优先的范围，而是实际的考量了很多疾病的流行病学和当前的治疗情况。第一版《罕见病目录》制定的时候本来就是第一次试水，所以从收录的疾病数量到严谨程度都比较有限。预计今年年内可以更新第二版《罕见病目录》，届时应该会更全面也更严谨。
关于罕见病是否应该属于基本医疗保险的保障范围，或者说医保目录是否应该纳入罕见病产品，学界一直是存在争议的。关于这个问题，我是这么看的：在多层次的保障体系完善之前，当前普通民众最可及的其实就是社保，而且也不见得所有罕见病产品都是十分昂贵的，所以目录完全可以纳入一部分。
至于未来，城市普惠险的发展我觉得是个很好的机会。另外就是针对一部分肿瘤和罕见病的创新药，是否可以研究建立类似英国NICE的专项基金池，同时探索创新支付方式。比如按疗效付费，可能与当前医保的谈判机制并不是那么契合，但以国际的经验来看，一些罕见病产品应用的效果还是不错的。
利司扑兰，看上去降幅巨大，但属于没办法。从某种意义上来说，企业在产品价格管理上最怕的并不是医保局所谓的灵魂砍价，而是竞争对手突如其来的不按套路出牌。诺西那生前年在谈判桌上的表现明显是再低的价格也要进。而跟其他领域的价格战一样，当竞品发动降价抢市场的时候，一般来说选择跟进降价夺回市场才是正确的策略。而且，这个产品使用方面要比诺西那生方便的多，当价格差不多的情况下，临床应用上还是有不小的优势的。这次跟进降价，等于又把压力还给了诺西那生那一边。而不管两边厮杀的多么激烈，医保局都是稳坐钓鱼台的最终赢家。
伊奈利珠单抗，CD19。这个产品从上市定价就能看出来是奔着进医保去的，最终谈出的价格也还可以。降价后的价格大概调整到了差不多是利妥昔单抗最初的水平。同领域的萨特利珠单抗这次没申报，而且查不到啥挂网数据，不确定后续还要不要进一步商业化。
拉那利尤单抗，用于预防HAE发作的产品，价格谈的不便宜。同企业的艾替班特用于治疗急性发作，是前年谈判进的，从真实世界的数据来看，在发作频率低的情况下，年费用其实并不高。当前目录内用于预防发作的产品并不多，血友病的Ⅷ因子和IX因子一直也仅是儿童可以用于预防，但成人仅限于发作时使用。从这个角度来看，我认为这个产品也是有一定的突破的。当然，在这个问题上，强有力的药物经济学证据也是非常重要的。
美泊利珠单抗，降幅还可以，主要是之前价格定的就不高。可能是因为进医保的价格比较低，加上当前的罕见病适应症对基金影响非常小，这个产品应该是谈判目录内唯一没有适应症限制的单抗。一般来说，谈判产品中没有适应症限制的一般都是那些微创新或者价格比较低廉的产品。这个产品作为一个创新产品没有支付限制，这种情况还是比较罕见的。这个产品在国际上卖的不错，适应症也并不都是罕见病。虽然国内当前只有EGPA这一个适应症，但未来还是相当有潜力的。
曲前列尼尔，现在算是比较老的产品了，国内上市也很久了。这个产品纳入目录后，肺动脉高压指南中的治疗药物差不多都进目录了，除了PDE5。因为现在市场上的PDE5主要适应症是治疗男性勃起功能障碍，可能在医保看来有滥用的风险，所以估计都很难进目录了。写到这里我突发奇想，如果我改一下现有PDE5的结构，研发一个半衰期长一些的，理论上难度大概也就相当于把拉米夫定改成阿兹夫定，适应症只做一个肺动脉高压，不知道能不能吸引到煤老板的投资？
是的，我虽然自有我的确信，然而说到希望，却是不能抹杀的，因为希望是在于将来，决不能以我之必无的证明，来折服了他之所谓可有，于是我终于答应医药魔方也做文章了，这便是最初的一篇《终极猜想·最有可能入围新版医保目录的品种分析》。从此以后，便一发而不可收，每写些医药行业政策分析的文章，以敷衍朋友们的嘱托，积久就有了十余篇。
如果回顾一下国家医疗保障局成立以来的历年目录调整，就可以发现规则方面正在逐步走向成熟。2019年基本上是沿袭人社部规则，也是最后一次大的全面调整；2020年是开始动态调整的元年，同年也确认了简易续约的规则；2021年规则改动的幅度相对较小；2022年虽然从结果看起来比较平稳，但规则上其实有了不少创新，比如启动了准入竞价、申报材料的ppt、专家评审流程的优化、简易续约规则的改动及公开等等。
我预计2022年的这些改动今后大概率会延续下去。准入竞价本次品种数量不多，预计今年会增加；申报材料ppt效果也还不错，预计今年会延续，只是不知道会不会统一模板和格式；专家评审流程方面的改动显然是提高了效率，预计今年也会延续；简易续约规则既然这次公开了，那后续应该也不会再有大变动了。
由于各种原因，2022年的目录调整工作我参与的较少。虽然从2009年开始，之后每一版本的目录调整我都有参与，但2022年度的这次调整于我来说却像一个空白。而之所以写下这些文字，大概也就是所谓“为了忘却的纪念”吧。
虽然缺席了一次目录调整，但对我来说也谈不上什么遗憾，毕竟对于像我这样的熟练工来说，多一次参与或少一次参与，也没啥所谓。而且确实是“旁观者清”，当不需亲自下场而可以在旁边吃瓜，也是很有趣味的事。稍微有些遗憾的，可能是在上家公司工作时，有些准入方面的培训课程没有做完，比如前文提及的“与熊赛跑”的故事，就是我设计的策略思维课程的一部分，所以我在这里写了出来，可以让更多的读者看到，便也没有什么遗憾了吧。
这篇文章引用了一些鲁迅先生的文字，大约也都是幼时课文，也恰好赶上过年开些玩笑，不必当真。鲁迅先生的文字虽然可能现在读起来有些拗口，但在我看来真的是极好的。今年恰好也是鲁迅先生的第一本小说集《呐喊》出版的100周年，《呐喊》这本书现如今可能有些被国人低估了，但在我眼中，其中那种直击灵魂的写法，恐怕是当今的作者很难写的出来的。希望有朝一日我也能写出类似的文字吧。
谨借用鲁迅先生的《自嘲》当作结尾。
