我国医保领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于2021年5月1日起正式施行。

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《条例》对权利、义务、
法律责任均进行了细化

5月1日起，《条例》正式实施，其对各方的权利、义务、法律责任均进行了细化，并加大了惩戒力度。

■ 明确医保基金使用细则

比如，就定点医疗机构而言，《条例》规定，定点医疗机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；

应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

应当核验参保人员医保保障凭证；

不得通过分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、虚构医药服务项目等方式，骗取或诱导、协助他人骗取医保基金。

■ 明确不同情形下的不同法律责任

如果定点医疗机构违反相关规定，医保经办机构可以按照服务协议暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或其所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；

根据不同的违法情形，定点医疗机构可受到处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下罚款、处 1 万元以上 5 万元以下罚款、处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款、暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉医保基金使用的医药服务、吊销执业资格等不同程度的处罚。

■ 明确权利

同时，《条例》也给予了定点医疗机构集体谈判协商并签订服务协议、督促医保经办部门履约，及陈述、申辩、申请行政复议、提起行政诉讼的权利。

《条例》的施行意味着，各种五花八门的骗保、违规使用医保基金等问题，终于迎来专门、配套的监管办法。

为骗保，个人及机构花样百出

在骗保界，各种奇葩案例比比皆是。

■ 用亡母医保卡盗刷18万，拒不退赔被判2年6个月

夏某使用已故母亲的社保卡大肆开药，涉及医保基金18万元左右。医保部门发现之后，多次与其约谈，要求其退回所涉基金。

夏某“供认不讳”，但拒不退赔。由于涉及金额巨大，医保部门将线索移送至公安部门。

最终，法院认定夏某构成诈骗罪，判处有期徒刑两年零六个月，罚金３千元，同时退回全部违法所得189481.31元。

■ 医患勾结虚假治疗，患者被判拘役5个月

厦门市医保部门在进行日常线上视频监控巡查时发现了异常情况：参保人张某丽多次在某门诊部开取诊疗项目，却从未前往治疗室进行相应治疗。

经过调查发现，张某丽与该门诊部医生相互勾结，虚构病史、虚假诊疗、空刷医保卡套现，共骗取医保基金8112.58元。

厦门市医保部门一边追回涉案医保基金，依法将张某丽移交至公安机关；一边，对该机构的不合理费用不予结算，中断相关科室医保服务连线，暂停涉事医生的医保服务权限并移交相关主管部门。

2021年2月3日，厦门市湖里区人民法院作出判决：张某丽犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑八个月，并处罚金人民币2千元。

■ “劳模”医生，边住院边出门诊骗保

北京某三级康复医院未经批准，擅自在登记的执业地点之外提供诊疗服务，并违规携带PSAM卡等安全设备进行实时结算；

该院还存在职工（医生）自身住院接受治疗的时间，和门诊接诊时间存在明显冲突的情况。

对此，北京市医保中心给予该院中断执行《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》六个月的处理，并追回违规费用9.56万元。

■ 违规代缴“北京社保”窝点案，已被采取刑事强制措施

在4月30日北京市医保局、市公安局联合通报的欺诈骗保典型案例中，还有一起违规代办“北京社保”窝点案：

某公司在互联网上发布代缴社保信息，利用其开发的APP软件，与不符合北京社保条件的人员签订服务协议，并收取50至100元的增员费和每月100元左右的服务费。

之后，该公司通过虚构与被代缴人的劳动关系，违规办理医疗保险、生育保险等社保服务，非法套取医保基金。

日前，该公司实际负责人于某某等26人，因涉嫌诈骗罪被大兴公安分局依法采取刑事强制措施，案件正在进一步处理中。（点击下方阅读原文即可查看《条例》全文）

文章来源：医学界